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Doenças Renais

kidney Disease

Os clínicos gerais freqüentemente defrontam-se com doenças renais. Os testes de diagnóstico para edema e hematúria, em particular, representam um desafio para os médicos. Cerca de 40% das doenças renais são devidas diabetes mellitus . (1, 2)

 A insuficiência renal crônica (IRC) é definida como deficiência renal quando confirmada por biópsia do rim ou marcadores de deficiência/lesão, ou taxa de filtração glomerular <60 mL/min./1,73 m2 por 3 meses ou mais(2).

A progressão da Insuficiência Renal Crônica geralmente pode ser retardada ou mesmo interrompida em caso de detecção precoce e tratamento adequado da doença. A insuficiência renal crônica freqüentemente coexiste com doença cardiovascular e diabetes, e é reconhecida como um fator de risco para mortalidade por todas as causas, e doença cardiovascular (3-5).

Desafios

  • Segundo uma pesquisa sistemática, a prevalência da insuficiência renal crônica mundialmente era de 7,2% em pessoas com idade igual ou superior a 30 anos. Em pessoas com 64 anos ou mais, a prevalência da insuficiência renal crônica variou entre 23,4% e 35,8% (6)
  • Nos EUA, quase 8 milhões de norte-americanos, ou 4% dos adultos, perderam mais da metade de sua função renal, outros 6% sofrem de proteinúria persistente. O número de pacientes com IRC foi estimado em aproximadamente 20 milhões, representando 11% da população norte-americana adulta. (2, 7)

Teste Laboratorial Remoto

Os produtos da Roche, tais como a tira para análise de urina* Combur-Test® ou os sistemas Reflotron®, fornecem apoio a prestadores de serviço de saúde, não só diagnosticando, como também diferenciando e avaliando a gravidade de doenças agudas e crônicas do trato urogenital.

 

*O Combur-Test® é comercializado como Chemstrip® Test nos EUA e Canadá

Síndromes renais clínicas relevantes (8)

Em geral, as seguintes síndromes clínicas são importantes para o clínico geral.

  • Distúrbios glomerulares: Síndrome nefrótica: Um sintoma complexo que ocorre em muitas doenças renais primárias e secundárias, tais como glomerulonefrite inflamatória e não-inflamatória, trombose venosa renal (TVR) ou infecções. A síndrome nefrítica é uma doença glomerular inflamatória, freqüentemente de etiologia incerta. Ela é freqüentemente associada a um início súbito.

O edema é um marco diagnóstico tanto da síndrome nefrótica quanto da nefrítica. A tabela a seguir apresenta a diferenciação entre estas duas síndromes quando se avalia um paciente com suspeita de insuficiência renal.

 

Sintomas Síndrome nefrítica Síndrome nefrótica
Edema Em especial edema das pálpebras oculares Com freqüência, edema periférico pronunciado
Proteinúria Moderada Significativa (≥ 3 g / 24 horas)
Proteína sérica Normal (ou redução moderada) Hipoproteinemia significativa
Sedimento urinário
(Macroscópico) hematúria, cálculos e eritrócitos dismórficos Hematúria microscópica rara
Colesterol Normal
Hiperlipoproteinemia
Hipertensão arterial Com freqüência Rara

Diagnóstico diferencial da síndrome nefrítica e síndrome nefrótica (9, 10)

 

  • Insuficiência renal crônica: Deterioração crônica das funções renais, que normalmente progride lentamente, acompanhando um conjunto de doenças subjacentes. Os sintomas normalmente tornam-se mais óbvios com um nível de creatinina de 3-6 mg/dL (265,2-530,4 µmol/L) (11)
  • Insuficiência renal aguda: Insuficiência renal aguda (IAR), também chamada lesão renal aguda (LRA), é o acometimento por um súbito decréscimo da função renal, geralmente associado a oligúria ou anúria, e acompanhado de um aumento das substâncias geralmente eliminadas pela urina. Em 75% dos casos, é de etiologia pré-renal. (12)
  • A urolitíase é uma causa habitual tanto da hematúria quanto da dor abdominal, ou dor inguinal. As pedras podem ser compostas por cálcio (80% de todas as pedras), oxalato, urato, cistina, xantina, fosfato, ou por todos estes. Os principais fatores de risco são alimentares, doenças pré-existentes (por exemplo, infecções do trato urinário) e fatores ambientais. (13, 14)

Causas e Fatores de Risco

A diabetes mellitus e a hipertensão arterial são as causas mais comuns de doença renal. Cerca de 40% dos casos de insuficiência renal devem-se à nefropatia diabética. A hipertensão arterial responde por mais 30% dos casos. (1)

 

Tipo Exemplos

Fatores de suscetibilidade

Idade avançada, histórico familiar de IRC, redução da massa renal, baixo peso ao nascer, fatores raciais ou étnicos, baixa renda ou nível educacional.

Fatores de desencadeamento

Diabetes mellitus, pressão alta, doenças auto-imunes, infecções sistêmicas,  infecções do trato urinário, urolitíase, obstrução do trato urinário inferior, toxicidade de drogas

Fatores de evolução

Nível elevado de proteinúria, elevação da pressão sanguínea, baixo controle glicêmico em diabetes, tabagismo

Fatores terminais

Menor dose de diálise, acesso vascular temporário, anemia, baixo nível de albumina sérica, prescrição tardia do tratamento dialítico.

Fatores de risco e seus efeitos; modificado em (2)

A IRC é considerada como um importante fator de risco da morbidade e mortalidade cardiovascular. Além disso, os fatores de risco para insuficiência renal crônica são os mesmos para doenças cardiovasculares, tais como hipertensão arterial, diabetes , e dislipidemia (2, 4).

kidney Disease

O diagnóstico de doenças renais baseia-se no histórico clínico, exame físico, teste de urina, determinação de parâmetros renais e imagens.

Importantes sinais e sintomas de insuficiência renal são:

  • Anormalidade na micção, por exemplo, disúria, urina residual, urgência miccional, anúria, oligúria ou poliúria.
  • Dor, por exemplo, dor lombar, dor supra-púbica, cólica renal
  • Edema
  • Macrohematúria (sangue visível) ou microhematúria (detectada, por exemplo, por meio de tira reagente para análise de urina* Combur-Test® ou microscópio)

Urinálise

As tiras reagentes para análise de urina são o principal e mais econômico instrumento de diagnóstico; sua facilidade de uso produz informações rápidas e confiáveis sobre alterações patológicas na urina. Os testes de rotina, que permitem a determinação de toda a situação dos parâmetros da urina, são portanto o primeiro passo no tratamento diagnóstico de um amplo conjunto de condições.

Zona de teste/reação Possíveis causas de alterações patológicas
Gravidade específica

Redução na capacidade de concentração urinária, por exemplo, como resultado de diabetes mellitus ou deficiência de ADH

pH Infecção do trato urinário , acidose, cetoacidose, aumento do apetite, diarréia
Leucócitos Cistite, uretrite, infecção bacteriana, pielonefrite, glomerulonefrite

Nitrito

Infecção do trato urinário, cistite, pielonefrite

Proteína

Proteinúria ortostática, funcional, glomerular e tubular

Glicose

Diabetes mellitus , glicosúria renal, glicosúria causada por deficiência renal
Cetonas

Jejum, vômito, diabetes mellitus, distúrbio metabólico congênito, cetoacidose

Urobilinogênio

Hepatites virais, anemia hemolítica, cirrose hepática

Bilirrubina Doença obstrutiva intra ou extra-hepática ou do parênquima hepático, cirrose hepática
Sangue Urolitíase, glomerulonefrite, pielonefrite, nefropatia úrica, infarto renal, cistos renais, congestão renal causada por insuficiência cardíaca direita, tumor da bexiga ou rim

Zonas de teste/reação da linha de tiras reagentes para análise de urina* Combur-Test® 

Hematúria

Os testes de sangue com tiras para análise de urina* Combur-Test® da Roche Diagnostics consistem no passo inicial para um diagnóstico confiável da hematúria em Cuidados Primários.

75% de todos os casos de hematúria são causados por obstruções do trato urinário, urolitíase, infecções, e em até 10% dos casos, por tumores urológicos(15, 16). A doença renal é mais comum em crianças, e sua malignidade é mais comum em adultos. Em cerca de 15% dos casos de hematúria microscópica, a causa não é detectada. A Associação Norte-americana de Urologia (AUA-American Urological Association) recomenda um procedimento de acompanhamento, visto que alguns pacientes com resultado negativo para microhematúria assintomática eventualmente desenvolvem uma doença urológica grave(17, 18).

As tiras para análise de urina* Combur-Test® da Roche são as mais compatíveis para uma rápida triagem de doenças dos rins e do trato urogenital no consultório médico ou no hospital, com alta sensibilidade e especificidade diagnóstica suficientemente alta. Na linha Combur-Test®*, a interferência da Vitamina C na determinação tanto de glicose quanto de sangue, é largamente eliminada pelo iodato(19).

Para a detecção precoce da microalbuminúria, particularmente se houver suspeita de diabetes ou nefropatia hipertensiva, deve-se utilizar o Micral-Test®, teste imunológico que permite a detecção específica de albumina humana na urina. Com um limite de 20 mg/L (97% de sensibilidade, 91% de especificidade), o Micral-Test® também consegue detectar concentrações de albumina abaixo do limite de detecção das tiras de teste de urina convencionais.

Parâmetros de sangue renal

Os parâmetros renais são importantes na estimação e monitoramento da função renal. Concentrações maiores de substâncias como a creatinina sérica, que normalmente é excretada na urina, indicam a presença de LRA ou IRC. Porém, como a creatinina sérica pode não refletir a função renal com precisão, a taxa de filtração glomerular (TFG) é estimada, sendo a depuração de creatinina a estimativa clinicamente mais útil. Ela é definida como o volume de plasma sanguíneo que é depurado da creatinina pela função renal por unidade de tempo. Ao contrário da creatinina sérica, a TFG é sensível o suficiente para detectar até mesmo uma IRC moderada.

Substância

Aumentada em

Reduzida em

Nota
Creatinina

Insuficiência renal aguda

IRC

Exsicose

Caquexia

Atrofia muscular

Gravidez

Aumentos em caso de elevação da TFG >50%,

permite estimar a TFG,

depende da massa muscular

Uréia

Insuficiência renal aguda

IRC

Catabolismo

Exsicose

Desnutrição

Doença celíaca

Doença hepática

Degradação resultante do metabolismo de proteínas
Potássio

Insuficiência renal aguda

IRC

Acidose

Hemólise

Hipoaldosteronismo

Diarréia

Alcalose

Diuréticos

Hiperaldosteronismo

Cuidado: arritmias!
Fosfato

Insuficiência renal aguda

IRC

Acidose láctica

Metástase óssea

Hipocalcemia

Depende da hora do dia

 

Visão geral dos parâmetros séricos aumentados ou reduzidos (8)

A Creatinina, uréia e ácido úrico podem ser determinados imediatamente no consultório médico com o sistema Reflotron® Plus ou o sistema Reflotron® sprint, utilizando-se os testes Reflotron®. A depuração de creatinina, que reflete melhor a função renal do que a creatinina sérica, pode ser calculada por estes sistemas.

Outros procedimentos diagnósticos para pacientes com suspeita de doença renal.

Outros testes de urina

  • Cultura de urina com testes de suscetibilidade: método padrão utilizado para se detectar bacteriúria, mas consome tempo e requer laboratórios especiais (veja também: infecções do trato urinário
  • Urinálise microscópica: detecção de bacteriúria, piúria, hematúria e avaliação de cálculos, bem como outros elementos celulares. Incompatível para consultórios médicos
  • Urina de 24 horas: avaliação quantitativa de proteinúria e depuração de creatinina

Imagens

  • Ultrassonografia: método rápido e não-invasivo para o clínico geral avaliar o trato urinário
  • Radiografia de abdômen total: de menor importância na nefrologia atualmente
  • Urografia intravenosa
  • Imagens de tomografia computadorizada e ressonância magnética

*O Combur-Test® é comercializado como Chemstrip® Test nos EUA e Canadá

 Kidney Disease

Devido à importância do papel dos rins na manutenção da homeostase, a IRC pode afetar quase todos os sistemas do organismo. A prevenção da IRC é possível, e o tratamento precoce pode retardar a evolução, reduzir o risco cardiovascular, manter a qualidade de vida e melhorar os resultados(20).

Triagem para IRC

A determinação da albuminúria fornece um marcador sensível desde os estágios bem iniciais aos mais avançados da IRC. Devido a inconveniência e erros associados à coleta da urina de 24 horas, os testes com tiras de teste de urina específicos para albumina ou quociente albumina-creatinina são métodos de rastreamento/triagem aceitos. Como alternativa, a taxa de filtração glomerular pode ser medida independentemente da presença de albuminúria. (21)

Medidas Preventivas (2, 20)

  • Encorajar pessoas com históricos familiares a atuarem na prevenção da hipertensão arterial e diabetes:
  • Perder peso se estiver com excesso de peso
  • Reduzir a ingestão de sal
  • Aumentar a ingestão de frutas, vegetais e laticínios com pouca gordura, e diminuir o consumo de gorduras saturadas e álcool
  • Praticar 30 minutos de exercício por dia na maioria dos dias da semana
  • Tratar pacientes com diabetes ou hipertensão arterial, e doença renal crônica com um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina.
  • Meta para a pressão sanguínea: < 130/85 mmHg ou ainda mais baixa
  • Controlar os níveis de glicose no sangue cuidadosamente em pacientes com diabetes, e orientar todos os pacientes com insuficiência renal crônica a respeito de dieta.
  • Tratar outros fatores de risco cardiovascular tradicionais, particularmente o tabagismo e o colesterol alto.
  • Evitar medicações potencialmente nefrotóxicas
  • Obter consulta com um nefrologista, embora muitos dos cuidados contínuos possam ser fornecidos por clínicos de cuidados primários.

Prevenção da Nefrolitíase (14)

Muitos pacientes com nefrolitíase possuem distúrbios metabólicos remediáveis, que causam pedras e podem ser detectados por análise química do soro e da urina. No entanto, a prevenção da nefrolitíase visa o tratamento de distúrbios metabólicos, tais como a hiperuricosúria, o hiperparatiroidismo primário, a hiperoxalúria, a hipocitratúria e a cistinúria.

Cálculos renais de cálcio

  1. Aumentar a ingestão de líquido em todos os pacientes, para produzir um volume de pelo menos 2 litros de urina por dia.
  2.  Nos pacientes com hipercalciúria:
    • Restrição alimentar de proteína, oxalato e sódio; sem restrição da dieta de cálcio
    • Medicamento: tiazidas, geralmente fornecidas com citrato de potássio; amilorida
  3. Nos pacientes com hipocitratúria:
    • Dieta restritiva de proteína e sódio
    • Suplemento de citrato de potássio, ou citrato de sódio, se não tolerado
  4. Nos pacientes com hiperoxalúria:
    • Dieta restritiva de oxalato
  5. Nos pacientes com hiperuricosúria:
    • Dieta restritiva de purina (isto é, proteína)
    • Alopurinol

Cálculos renais de ácido úrico

  1. Aumentar a ingestão de fluido é menos importante na prevenção de cálculos renais de ácido úrico do que de cálculos de cálcio
  2. Nos pacientes com baixo nível de pH urinário:
    • Dieta restritiva de proteína e sódio
    • Alcalinização da urina com citrato de potássio ou citrato de sódio, se não tolerado
  3. Nos pacientes com hiperuricosúria:
    • Dieta restritiva de proteína e sódio
    • Alcalinização da urina com citrato de potássio, se o nível do pH urinário estiver baixo
    • Alopurinol em situações selecionadas
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